نموذج تصريح شرفي بالاحتفاظ بالجواز القديم

 أنا المنفي اسفله السيد(ة)

الساكن(6) ..................

التأشيرة الصادرة عن ............

تحت رقم

تصريـــح ش

يوم ********

المولود(ة) في ........

العهد بإرجاع جواز السفـر فـور إنقضاء مدة صلاحية

الصالحة لغاية يوم .........

رقم جواز السفر......

تاريخ إصدار جواز السفر........

تاریخ انقضاء صلاحية جواز السفر.............

السلطة التي أصدرت جواز السفر...........

مع علمي بان هذا الجواز ملغى و يستعمل فقط لتبرير صلاحية التأشيرة المتضمنة داخله

ولا يستعمل للسفر

ملاحظة هامة يحتفظ بهذا التعهد في ملف المعني

حرر بيحي بني قشة في

التوقيع والبصمة